Izjava o sukobu interesa

Ellman, s.r.o. i WellGiving, o.z. sklopili su partnerstvo s ciljem pružanja partnerima aktivnim u područjima filantropije, dobrotvornih donacija i podrške projektima od javnog interesa objektivnog, transparentnog procesa temeljenog na stručnosti, iskustvu i znanju o relevantnim pitanjima ili specifičnim lokalitetima.

Izjava o nepristranosti, povjerljivosti i izbjegavanju sukoba interesa procjenitelja

Svrha

Sprječavanje i pravilno upravljanje sukobima interesa u procesima evaluacije i donošenja odluka unutar programa kojima upravljaju WellGiving, o.z./ELLMAN, spol. s.r.o. u ime partnerskih organizacija.

Identifikacija osobe

Prvo ime i prezime	Funkcija/uloga	Organizacija (ako je primjenjivo)	Kontaktni podaci (e-pošta/telefon)	Datum

Opis potencijalnog sukoba

☐ Obiteljske/partnerske veze
☐ Zaposlenje ili sličan odnos (volonter, terenski radnik itd.)
☐ Ugovorni/nabavni odnos
☐ Udio u kapitalu
☐ Ostalo: ____________

Podnositelj zahtjeva/projekt o kojem je riječ	Priroda odnosa	Razdoblje/vremenski okvir

Izjava i mjere

Izjavljujem da gore navedene činjenice mogu dovesti do sukoba interesa. Obvezujem se ne sudjelovati u raspravi ili ocjenjivanju predmetne prijave/projekta.

Prilog 1
Izjava o nepristranosti, povjerljivosti i izbjegavanju sukoba interesa procjenitelja

Naslov poziva za prijedloge/programa dodjele bespovratnih sredstava:

Ja, donji potpisnik, ovime izjavljujem da se slažem sudjelovati u procesu evaluacije za poziv na podnošenje prijedloga/program dodjele bespovratnih sredstava kao evaluator. Ovom izjavom časti također potvrđujem da imam dobar karakter i da sam pravno sposoban.

Potpisivanjem ove izjave potvrđujem:
Poznat mi je sav informacijama potrebnim za objektivan i transparentan proces ocjenjivanja poziva na predloge/programa bespovratnih sredstava (npr. cilj programa bespovratnih sredstava, kriteriji za ocjenjivanje podnesenih prijava).

Dalje izjavljujem da ću provesti evaluaciju na iskren, nepristran, odgovoran i nepristran način. Kao evaluator, s ciljem izbjegavanja bilo kakve štete interesima i ciljevima WellGiving, o.z./ELLMAN, s.r.o. i njezinih partnera, ili njihovoj dobrom reputaciji, te istovremeno sprječavanja zlouporabe njezine imovine za vlastite osobne svrhe, izjavljujem da ni ja ni bilo koja mi bliska osoba, u smislu članka116 Zakona o obveznom osiguranju, ne nalazim se u sukobu interesa s bilo kojom pravnom osobom koja može ostvariti bilo kakvu financijsku ili drugu materijalnu korist od procesa evaluacije programa bespovratnih sredstava ili od sredstava koja je partner organizacija WellGiving, o.z./ELLMAN, s.r.o. dodijelila u okviru ovog programa bespovratnih sredstava, a čija je dodjela rezultat procesa evaluacije programa bespovratnih sredstava.

Koliko mi je poznato i u što vjerujem, izjavljujem da mi nisu poznata nikakva činjenična stanja ili okolnosti, bila ona prošla, sadašnja ili ona koja bi se mogla pojaviti tijekom procesa evaluacije programa dodjele bespovratnih sredstava, a koja bi mogla dovesti u pitanje moju neovisnost ili neovisnost osoba mi bliskih. Ako se tijekom procesa evaluacije poziva na predloge/programa potpora utvrdi da postoji ili je postojao odnos s entitetima koji bi mogli imati koristi od tog procesa, odmah ću obavijestiti voditelja programa WellGiving, o.z./ ELLMAN, s.r.o. i odmah ću se povući iz sudjelovanja u procesu evaluacije ovog poziva/programa potpora.

U skladu sa Zakonom br. 18/2018 o zaštiti osobnih podataka, slažem se da ću čuvati povjerljivost osobnih podataka sadržanih u podnesenim prijavama. Ova obveza povjerljivosti ostaje na snazi i nakon završetka postupka ocjenjivanja i nakon dovršetka zadatka.

Dalje izjavljujem da ću čuvati povjerljivost svih informacija i dokumenata koji su mi stavljeni na raspolaganje tijekom postupka ocjenjivanja poziva za prijedloge/programa dodjele bespovratnih sredstava, a koji nastanu tijekom tog postupka ili kao njegov rezultat (u daljnjem tekstu „povjerljive informacije“), te da takve informacije neću ni na koji način otkrivati.

Ovim izjavljujem da ću povjerljive informacije dostavljene isključivo u svrhu procesa ocjenjivanja bespovratnih sredstava ili u vezi s njim koristiti i da ih neću otkrivati trećim stranama. Slažem se da nisam ovlašten preuzimati niti kopirati podnesene prijave i druge dokumente vezane uz proces ocjenjivanja nakon što je on završen.

Ovim izjavljujem da sam primio dokument pod nazivom „Etnički kodeks članova Odbora za evaluaciju“, da sam upoznat s njegovim sadržajem i da se obvezujem poštovati njegove odredbe.

Potpisivanjem ove izjave potvrđujem da, ukoliko se utvrdi da su navodi neistiniti ili da odredbe navedene u ovoj izjavi nisu ispoštovane, partner WellGiving, o.z./ELLMAN, s.r.o. ima pravo odmah prekinuti moju ulogu recenzenta čim sazna za tu činjenicu.

Prvo ime i prezime:

Institucija/Organizacija:

Datum:

Potpis: ………………………………….

Odluka WG-a, o.z. (dopuniti voditelj poziva/programa)

Mjera (isključivanje/zamjena/nadzor/ostalo)	Napomena	Potpis odgovorne osobe	Datum